กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ รักษาได้

ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ เป็นปัญหาหนึ่งที่นำผู้ป่วยมารับการตรวจในคลินิกศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ โดยส่วนใหญ่จะพบได้บ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย มักพบในผู้สูงอายุซึ่งเป็นผลมาจากการทำงานของร่างกายที่ผิดปกติเนื่องจากความเสื่อมของร่างกาย นอกจากนี้ยังส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยอีกหลายด้าน แบ่งออกเป็นผลกระทบทางกาย ได้แก่ การเกิดแผลหรือผื่นจากการอับชื้นบริเวณอวัยวะเพศ ผลกระทบทางใจ ได้แก่ อาการซึมเศร้า การเขินอาย ส่งผลให้เก็บตัวไม่สามารถเข้าสังคมได้ตามปกติ ดังนั้นหากเราเข้าใจถึงสาเหตุของอาการ และแนวทางการรักษา จะช่วยให้ผู้ป่วยที่มีปัญหาดังกล่าวมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น   

อวัยวะในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างประกอบไปด้วย

  1. กระเพาะปัสสาวะ (Urinary bladder) มีหน้าที่เก็บน้ำปัสสาวะ (Storage function) ซึ่งสร้างจากไตไหลผ่านมาทางท่อไต ในปริมาณความจุประมาณ 300 – 500 มิลลิลิตร โดยไม่มีการเล็ดรอดของน้ำปัสสาวะออกมา และไม่มีความรู้เจ็บปวดทรมานในขณะเก็บน้ำปัสสาวะ อีกหน้าที่หนึ่งคือการบีบขับน้ำปัสสาวะออกจนหมดเมื่อมีความรู้สึกปวดปัสสาวะ (Voiding function) ในสถานการณ์และโอกาสที่เหมาะสม โดยคนปกติสามารถเริ่มมีความรู้สึกปวดปัสสาวะได้ตั้งแต่มีน้ำในกระเพาะปัสสาวะปริมาณ 150 มิลลิลิตร 

  2. ท่อปัสสาวะ (Urethra) ซึ่งมีหน้าที่เป็นทางผ่านของน้ำปัสสาวะออกสู่ภายนอกร่างกาย (Passage) โดยมีหูรูดของท่อปัสสาวะ 2 ชั้น คือ หูรูดชั้นใน (Internal urethral sphincter) และหูรูดชั้นนอก (External urethral sphincter) ซึ่งทำหน้าที่เปิดปิดตามจังหวะของการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ กล่าวคือ เมื่อกระเพาะปัสสาวะกำลังทำหน้าเก็บน้ำปัสสาวะ หูรูดของท่อปัสสาวะจะบีบตัว ทำให้ท่อปัสสาวะปิดสนิทไม่ให้มีการเล็ดรอดของน้ำปัสสาวะออกมา ในทางตรงกันข้ามเมื่อกระเพาะปัสสาวะกำลังทำหน้าที่ขับปัสสาวะ หูรูดของท่อปัสสาวะจะคลายตัว ทำให้ท่อปัสสาวะเปิดออกและน้ำปัสสาวะผ่านออกมาได้จนหมด โดยทั้งกระเพาะปัสสาวะและหูรูดของท่อปัสสาวะจะต้องมีการทำงานที่สัมพันธ์ จึงจะทำให้ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างมีประสิทธิภาพในการทำงานสูงสุด

อาการภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ 

คือ อาการที่ผู้ป่วยมีน้ำปัสสาวะเล็ดรอดออกมานอกระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างโดยไม่รู้ตัวและไม่สามารถควบคุมได้ จากการตรวจร่างกายอาจจะสังเกตเห็นว่ามีน้ำปัสสาวะไหลซึมออกมาหรือไม่ก็ได้ โดยภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้เป็นภาวะที่เกิดขึ้นเฉพาะในช่วงที่กระเพาะปัสสาวะกำลังทำการเก็บน้ำปัสสาวะ (Storage function) เมื่อความดันในกระเพาะปัสสาวะ (Intravesical pressure) สูงขึ้นมากกว่า ความดันภายในท่อปัสสาวะในขณะที่ปิดอยู่ (Urethral closure pressure) จะส่งผลให้เกิดมีการเล็ดรอดของน้ำปัสสาวะออกมาได้ หรือในผู้ป่วยบางรายอาจเกิดจากการที่กระเพาะปัสสาวะมีรูรั่ว (Fistula) ส่งผลให้ไม่สามารถเก็บกักน้ำปัสสาวะได้  

ภาวะกลั้นน้ำปัสสาวะไม่ได้ สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ ภาวะกลั้นน้ำปัสสาวะไม่ได้แบบชั่วคราว (Transient urinary incontinence) และภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบถาวร (Permanent urinary incontinence)

ภาวะกลั้นน้ำปัสสาวะไม่ได้แบบชั่วคราว (Transient urinary incontinence) มักจะมีสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ และสามารถแก้ไขให้หายเป็นปกติได้ ได้แก่

1. ผู้ป่วยที่มีอาการเพ้อสับสน (Delirium)
2. ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะหรือติดเชื้อในระบบอื่นของร่างกาย (Infection)
3. ผู้ป่วยเพศหญิงที่มีปัญหาท่อปัสสาวะหรือช่องคลอดแห้งจากการขาดฮอร์โมน (Atrophic vaginitis)  
4. ผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวช (Psychological causes)
5. ผู้ป่วยที่มีการใช้ยาบางกลุ่ม (Pharmacological causes) เช่น ยาลดความดัน ยาที่มีฤทธิ์ต่อจิตประสาท
6. ผู้ป่วยที่มีการสร้างปัสสาวะออกมาจำนวนมากในขณะที่กำลังรักษา (Excessive urine product)
7. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถขยับร่างกายได้ตามปกติ ภายหลังการผ่าตัดหรือการรักษา (Restricted mobility)
8. ผู้ป่วยที่มีปัญหาท้องผูก อุจจาระอัดแน่นในลำไส้ (Stool impaction)

ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบถาวร (Permanent urinary incontinence) จะสามารถแบ่งออกได้เป็น 8 อาการย่อย  คือ

1. อาการไอจามปัสสาวะเล็ด (Stress urinary incontinence)
2. อาการปัสสาวะราด (Urge urinary incontinence)
3. อาการไอจามปัสสาวะเล็ด ร่วมกับปัสสาวะราด (Mixed urinary incontinence)
4. อาการปัสสาวะรดที่นอน (Enuresis / Nocturnal enuresis)
5. อาการปัสสาวะไหลซึมตลอดเวลา (Continuous urinary incontinence)
6. อาการปัสสาวะไหลซึมออกมาในขณะเปลี่ยนท่าทาง (Postural incontinence)
7. อาการปัสสาวะไหลซึมออกมาโดยไม่รู้สึกตัว (Insensible incontinence)
8. อาการปัสสาวะเล็ดราดในขณะมีเพศสัมพันธ์ (Coital / Giggle incontinence)

การเกิดโรคและการดูแลรักษา (Pathogenesis and Management)

การเกิดโรค คือ การเกิดอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และการรักษาโดยสรุป ตามอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ทั้ง 8 ชนิดข้างต้น

1. อาการไอจามปัสสาวะเล็ด (Stress urinary incontinence)

เป็นภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ โดยมีปัญหาหลักเนื่องมาจากกล้ามเนื้อ และเนื้อเยื่อรองรับอวัยวะในอุ้งเชิงกรานเกิดการหย่อนยาน ซึ่งเป็นผลต่อเนื่องมาจากการฉีกขาดจากการตั้งครรภ์ การคลอดบุตรผ่านทางช่องคลอด เนื้องอกในอุ้งเชิงกรานหรือการผ่าตัดเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน ส่งผลให้หูรูดและท่อปัสสาวะไม่สามารถทำงานได้เต็มที่ ปิดได้ไม่สนิท ผู้ป่วยจะมีปัสสาวะเล็ดออกมาในขณะที่มีการเพิ่มขึ้นของความดันภายในช่องท้องอย่างรวดเร็ว เช่น การไอ การจามหรือการยกของหนัก จากความผิดปกติดังที่กล่าวมาข้างต้น การรักษาจึงมุ่งเน้นไปที่การเสริมสร้างความแข็งแรงของเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อของอุ้งเชิงกราน ได้แก่การฝึกบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic floor muscle training) หรือการใช้อุปกรณ์ เครื่องมือช่วยในการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน เช่น การใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หรือการใช้ไฟฟ้ากระตุ้น การผ่าตัดเพื่อแก้ไขอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนร่วมกับการซ่อมเสริมให้เนื้อเยื่อของอุ้งเชิงกรานมีความแข็งแรงมากขึ้นและการผ่าตัดแก้ไขไอจามปัสสาวะเล็ด (Pelvic organ prolapse surgery and Anti-incontinence surgery) นอกจากนี้การลดความดันภายในช่องท้อง เช่น การลดน้ำหนักที่มากเกิน การผ่าตัดเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน ยังมีส่วนช่วยให้ผลการรักษาออกมาได้ดีมากยิ่งขึ้น

2. อาการปัสสาวะราด (Urge urinary incontinence)

ปัญหาหลักของอาการปัสสาวะราด เกิดมาจากความดันในกระเพาะปัสสาวะที่สูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ในขณะที่ผู้ป่วยมีอาการปวดปัสสาวะ และไม่สามารถยับยั้งได้ ส่งผลให้ความดันในกระเพาะปัสสาวะสูงมากกว่าความดันภายในท่อปัสสาวะในขณะปิดตัว จึงเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ สาเหตุที่ทำให้ความดันในกระเพาะปัสสาวะสูงขึ้นอย่างรวดเร็วคือ กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะมีการบีบตัวที่เร็วและรุนแรงมากกว่าปกติ (Detrusor overactivity) ซึ่งเป็นผลมาจากสมองหรือไขสันหลังส่วนที่กดการทำงานของกระเพาะปัสสาวะในขณะเก็บน้ำปัสสาวะเสียหาย (Central nervous system dysfunction) เช่น ผู้ป่วยเส้นเลือดสมอง (Celebrovascular disease)  หรือเนื่องมากจากการรับรู้ความรู้สึกของกระเพาะปัสสาวะมีความไวมากขึ้น (Hypersensitive bladder) ตัวอย่างเช่น มีการอักเสบติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ส่งผลให้มีการระคายเคืองต่อผนังกระเพาะปัสสาวะ หรือกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะมีการทำงานมากกว่าปกติขึ้นเองโดยไม่ทราบสาเหตุ ดังนั้นการรักษาจึงมุ่งเน้นไปที่การลดการบีบตัวของกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ ได้แก่การลดการระคายเคืองต่อกระเพาะปัสสาวะตามสาเหตุ การใช้ยาเพื่อลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ เช่น ยากลุ่ม Anti-muscarinics และ Beta-3 agonists รวมถึงการใช้การฉีดยา Botulinum toxin เข้าผนังกระเพาะปัสสาวะ  

3. อาการไอจามปัสสาวะเล็ด ร่วมกับปัสสาวะราด (Mixed urinary incontinence)

โดยส่วนใหญ่เกิดจากการที่ผู้ป่วยมีอาการไอจามปัสสาวะเล็ด (Stress urinary incontinence) นำมาก่อน ไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ส่งผลให้เกิดอาการปัสสาวะราด (Urge urinary incontinence) ตามมาในภายหลัง ได้มีการศึกษาและให้คำอธิบายการเกิดโรคไว้คือ ในคนปกติที่สามารถกลั้นปัสสาวะได้ เมื่อรู้สึกปวดปัสสาวะหูรูดชั้นในจะเปิดออกพร้อมกับมีการบีบตัวของกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ เมื่อมีความพร้อมในการปัสสาวะหูรูดชั้นนอกเปิดออกหมด น้ำปัสสาวะที่ไหลผ่านในท่อปัสสาวะและมีกระตุ้นย้อนกลับไปที่กระเพาะปัสสาวะให้เกิดการบีบตัวมากขึ้นและต่อเนื่อง จนกว่าน้ำปัสสาวะจะหมด แต่ท่อปัสสาวะของผู้ป่วยที่มีอาการไอจามปัสสาวะเล็ดมักจะไม่สามารถปิดได้สนิท ทำให้มีน้ำปัสสาวะบางส่วนไหลเข้าไปในท่อปัสสาวะ เกิดการกระตุ้นให้กระเพาะปัสสาวะมีการบีบตัวก่อนที่จะถึงช่วงการขับถ่ายปัสสาวะ) การรักษาจึงประกอบไปด้วย การลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะโดยการใช้ยากลุ่ม Antimuscarinics และหรือ Beta-3 agonists การเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหูรูดและอุ้งเชิงกรานโดยการออกกำลัง (Pelvic floor muscle training) รวมไปถึงการผ่าตัดแก้ไขไอจามปัสสาวะเล็ด (Anti-incontinence surgery) แต่ในผู้ป่วยบางคนอาจจะมีปัญหาไอจามปัสสาวะเล็ดมาก่อนไม่มาก และไม่ส่งผลให้เกิดอาการปัสสาวะราด แต่มีการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย มีโรคประจำตัวใหม่เกิดขึ้นและเป็นสาเหตุให้เกิดอาการปัสสาวะราดตามมาในภายหลัง  การรักษาที่เหมาะสมคือการรักษาที่ต้นเหตุร่วมกับให้การรักษาอาการปัสสาวะราดตามที่ได้กล่าวไปข้างต้น จนผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น หลังจากนั้นจึงมาประเมินความรุนแรงของอาการไอจามปัสสาวะเล็ดและพิจารณาให้การรักษาต่อไป

4. อาการปัสสาวะรดที่นอน (Enuresis / Nocturnal enuresis)

ผู้ป่วยจะมีปัญหากลั้นปัสสาวะไม่ได้ในขณะที่นอนหลับสนิทไปแล้ว และอาจจะมีหรือไม่มีอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบอื่นๆร่วมด้วยก็ได้ สาเหตุของอาการปัสสาวะรดที่นอนมาจากการที่กล้ามเนื้อหูรูดของท่อปัสสาวะและอุ้งเชิงกรานมีการคลายตัวมากกว่าปกติในขณะหลับเพราะมีการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติบกพร่อง (Loss of urethral tone) ซึ่งโดยปกติระบบประสาทอัตโนมัติจะทำหน้าที่กระตุ้นให้กล้ามเนื้อดังกล่าวให้มีการบีบตัวตลอดเวลา เพื่อให้ท่อปัสสาวะปิดสนิทในขณะหลับ หรือเกิดจากมีการสร้างน้ำปัสสาวะในช่วงกลางคืนมากกว่าปกติ (Nocturnal polyuria) ส่งผลให้มีน้ำปัสสาวะค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะจนความดันในกระเพาะปัสสาวะสูงกว่าท่อปัสสาวะ การแก้ไขปัญหานี้จึงเป็นการใช้ยาเพื่อกระตุ้นให้กล้ามเนื้อหูรูดและท่อปัสสาวะมีแรงตึงตัวมากขึ้นเช่นยา Imipramine หรือ Duloxetine โดยอาศัยผลข้างเคียงของยาซึ่งเป็นกลุ่มยาจิตประสาท ลดการสร้างน้ำปัสสาวะในช่วงกลางคืนโดยการลดปริมาณการดื่มน้ำก่อนนอน และเข้าไปปัสสาวะก่อนเข้านอน การใช้ยาเพื่อลดการสร้างน้ำปัสสาวะได้แก่ยา Desmopressin   

5. อาการปัสสาวะไหลซึมตลอดเวลา (Continuous urinary incontinence)

เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีน้ำปัสสาวะไหลซึมออกมาตลอดเวลาโดยไม่สัมพันธ์กับการปัสสาวะ สามารถแบ่งเป็น 2 กลุ่มตามสาเหตุคือ ผู้ป่วยมีรูรั่วของกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไต (Urinary tract fistula) ซึ่งมักจะเกิดมาจากการผ่าตัด การฉายรังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานหรือมะเร็งของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานอื่นๆที่ลุกลามเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ อีกสาเหตุหนึ่งเกิดจากการทำงานของทางเดินปัสสาวะส่วนล่างผิดปกติ เช่น ท่อปัสสาวะไม่สามารถปิดได้สนิท (Urethral incompetence) หรือเกิดจากกระเพาะปัสสาวะไม่สามารถบีบตัวได้ จนน้ำปัสสาวะไหลล้นออกมาเนื่องความดันในกระเพาะปัสสาวะที่สูงขึ้น (Overflow incontinence) การรักษาจึงขึ้นอยู่กับสาเหตุของอาการปัสสาวะไหลซึมตลอดเวลาเช่น การผ่าตัดปิดรูรั่วของกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไตในรายที่มีปัญหามาจากรูรั่ว การผ่าตัดแก้ไขซ่อมแซมหูรูดของท่อปัสสาวะหรือการผ่าตัดใส่หูรูดเทียม ส่วนในรายที่มีปัญหาน้ำปัสสาวะไหลล้นออกมา จำเป็นต้องให้การรักษาโดยการสวนปัสสาวะเอง (Self-catheterization) หรือการคาสายสวนปัสสาวะ (Indwelled Catheterization)

6. อาการปัสสาวะไหลซึมออกมาในขณะเปลี่ยนท่าทาง (Postural incontinence)

อาการนี้มีสาเหตุความผิดปกติแบบเดียวกันกับอาการไอจามปัสสาวะเล็ด (Stress urinary incontinence) กล่าวคือท่อปัสสาวะของผู้ป่วยไม่สามารถปิดสนิทได้เนื่องมาจากการหย่อนยานของกล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่อรองรับอวัยวะในอุ้งเชิงกราน เมื่อผู้ป่วยมีการเปลี่ยนท่าทางจากนั่งหรือนอนเป็นท่ายืน ความดันภายในช่องท้องจะมีการเพิ่มขึ้นอย่างกระทันหัน ส่งผลให้ความดันในกระเพาะปัสสาวะมีการเพิ่มขึ้นพร้อมกัน แต่เนื่องจากมีความอ่อนแอของเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานดังที่กล่าวมาแล้ว ทำให้ท่อปัสสาวะไม่สามารถปิดได้สนิท มีประสิทธิภาพไม่เต็มที่ จึงเกิดปัสสาวะเล็ดรอดออกมา การรักษาจึงเป็นการรักษาแบบเดียวกันกับผู้ป่วยที่มีอาการไอจามปัสสาวะเล็ด 

7. อาการปัสสาวะไหลซึมออกมาโดยไม่รู้สึกตัว (Insensible incontinence)

เป็นอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ซึ่งเกิดขึ้นโดยผู้ป่วยไม่สามารถอธิบายรายละเอียดของอาการได้ชัดเจน เนื่องมาจากผู้ป่วยมีปัญหาทางสมองหรือมีความเข้าใจเกี่ยวกับอาการที่ไม่ถูกต้อง ในผู้ป่วยบางรายที่มีการทำงานของสมองปกติและสติสัมปะชัญญะดี อาการดังกล่าวอาจเกิดจากความผิดปกติทางกายภาพเช่น มีการไหลซึมของน้ำปัสสาวะบางส่วนเข้าไปในช่องคลอดในขณะปัสสาวะ เมื่อผู้ป่วยเสร็จสิ้นการปัสสาวะและเปลี่ยนท่าทางจะพบว่ามีน้ำปัสสาวะออกปนออกมา (Vaginal void) หรือในผู้ป่วยที่มีกระเปาะของท่อปัสสาวะ (Urethral diverticulum) ซึ่งมีรูเปิดออกบริเวณท่อปัสสาวะส่วนปลาย เมื่อปัสสาวะเสร็จแล้ว อาจจะมีน้ำปัสสาวะเปื้อนติดการเกงใน ส่วนความผิดปกติทางด้านการทำงานเช่น การมีน้ำปัสสาวะค้างอยู่ในท่อปัสสาวะบางส่วนเนื่องจากหูรูดทั้งสองชั้นทำงานผิดปกติไม่สัมพันธ์กัน การรักษาโดยส่วนใหญ่จะรักษาตามสาเหตุที่ตรวจพบได้ชัดเจนเท่านั้น หากยังไม่สามารถพบสาเหตุที่ชัดเจนมักจะให้การแนะนำและเฝ้าติดตามดูอาการ

8. อาการปัสสาวะเล็ดราดในขณะมีเพศสัมพันธ์ (Coital / Giggle incontinence)

เป็นภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ที่เกิดในขณะมีเพศสัมพันธ์ อาจจะส่งผลให้มีปัญหาชีวิตคู่ ซึ่งอาการนี้มักพบร่วมกับอาการไอจามปัสสาวะเล็ด ในผู้หญิงที่ยังคงมีเพศสัมพันธ์อยู่สม่ำเสมอ และมีความผิดปกติที่เกิดขึ้นแบบเดียวกับอาการไอจามปัสสาวะเล็ด นอกจากนี้บางรายอาจมีความผิดปกติในการทำงานของกระเพาะปัสสาวะร่วมด้วย เช่นกระเพาะปัสสาวะมีการทำงานที่ไวเกิน การรักษาจึงเป็นวิธีการเดียวกันกับผู้ป่วยที่มีอาการไอจามปัสสาวะเล็ด

   ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ เป็นปัญหาที่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างมาก บุคลากรทางสาธารณสุขทุกคน แพทย์และพยาบาล มีส่วนสำคัญอย่างยิ่งที่จะทำให้การดูแลผู้ป่วยประสบความสำเร็จ ดังนั้นการเข้าใจถึงการเกิดโรคของอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในแต่ละชนิดและแนวทางการรักษา จะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม ลดปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นทั้งจากภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้และผลจากการรักษาที่ไม่เหมาะสม

ขอบคุณข้อมูลจาก ผศ.นพ.ภควัฒน์ ระมาตร์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญศูนย์ทางเดินปัสสาวะ

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ ศูนย์ทางเดินปัสสาวะ ชั้น 4 โซน A