ผ่าตัดปอดด้วยหุ่นยนต์ (RATS) แผลเล็ก ฟื้นตัวไว

 ในปัจจุบันการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ชนิดแผลเล็กฟื้นตัวเร็ว เป็นที่รู้จักกันมากขึ้นในวงกว้างทั้งในไทยและต่างประเทศ การผ่าตัดชนิดนี้เป็นการผ่าตัดที่ต้องดำเนินการโดยศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านการใช้หุ่นยนต์ โดยผ่าตัดผ่านการควบคุมหุ่นยนต์แบบ real time ในห้องผ่าตัด ซึ่งการใช้หุ่นยนต์เข้ามาช่วยจะทำให้การผ่าตัดสามารถเข้าถึงอวัยวะที่ซับซ้อนและเข้าถึงได้ยาก และทำให้การผ่าตัดมีความแม่นยำมากขึ้น

การผ่าตัดช่องทรวงอกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย ครอบคลุมถึงการผ่าตัดทั้งปอดและอวัยวะในช่องทรวงอก โดยจะรวมถึงมะเร็งในปอด การตัดปอดออกทั้งกลีบ/ทั้งข้าง การทำหัตถการขั้นสูง เช่น การตัดต่อหลอดลมและเส้นเลือดปอด การผ่าตัดอวัยวะขั้นระหว่างปอด (mediastinum) เช่น ต่อมเนื้องอกไทมัส หรือการใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดรักษาภาวะเส้นเลือดถูกกดทับโดยซี่โครงซี่บน (thoracic outlet syndrome) เป็นต้น

ในประเทศไทยได้มีการนำเทคโนโลยีหุ่นยนต์เหล่านี้มาใช้ในการรักษาผู้ป่วยมาระยะหนึ่งแล้ว โดยเริ่มใช้ที่โรงพยาบาลศิริราชเป็นที่แรก ซึ่งการผ่าตัดดังกล่าวเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพทั้งในด้านการสืบค้นและการรักษา 

จากการติดตามผู้ป่วยพบว่า การผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยทำให้การรักษามีประสิทธิภาพและความแม่นยำ ลดความบอบช้ำ เสียเลือดระหว่างผ่าตัดน้อย ใช้เวลาผ่าตัดไม่นาน ทำให้คนไข้สามารถฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว และช่วยลดระยะเวลาพักฟื้นในโรงพยาบาล

ข้อได้เปรียบในการใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด

• ความแม่นยํา–แม้ในอวัยวะขนาดเล็ก/ซับซ้อน
• แผลเล็ก
• ลดการบอบช้ำของเนื้อเยื่อโดยรอบ
• ลดความเจ็บปวด
• ลดอัตราการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด
• ลดระยะเวลาการผ่าตัด
• ลดระยะการฟื้นตัวและการนอนโรงพยาบาล
• ผู้ป่วยกลับมาใช้ชีวิตตามปรกติได้รวดเร็วขึ้น

โรคที่สามารถใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด

การพิจารณาใช้หลักการเดียวกับการผ่าตัดแบบแผลเล็ก ฟื้นตัวเร็ว 

1. พยาธิสภาพอยู่ในปอด เช่น เนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง (benign lesion), มะเร็งปอดระยะที่ 1-2-3 (early stage lung cancer), ก้อนติดเชื้อในปอด, ภาวะลมรั่วในปอด

**ขนาดก้อนไม่ควรเกิน 5 เซนติเมตร เพราะก้อนจะใหญ่จนเอาออกผ่านแผลผ่าตัดไม่ได้ (เราไม่สามารถใช้วิธีผ่าก้อนให้เล็กลงก่อนนําออกมาได้ เพราะจะทำให้มะเร็งแพร่กระจาย และมีผลต่อการแปลผลชิ้นเนื้อ) 

ทั้งนี้ต้องพิจารณาระยะการลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียงและต่อมน้ำเหลืองด้วย 

2. พยาธิสภาพบริเวณเนื้อเยื่อกลางอกระหว่างปอดสองข้าง (Mediastinum) ได้แก่ กลุ่มเนื้องอกบริเวณเนื้อเยื่อเมดิแอสตินั่ม (mediastinal tumor), กลุ่มโรคอ่อนแรงหนังตาตก (myasthenia gravis) ที่มีข้อบ่งชี้ในการตัดต่อมไธมัสออก, การผ่าตัดแก้ไขเส้นประสาทซิมพาเทติก (sympathectomy)

3. Thoracic outlet syndrome โรคที่เกิดจากซี่โครงซี่แรกไปกดเบียดเส้นเลือดหรือเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงแขน 

**โดยใช้หลักการพิจารณาเดียวกับข้อแรก คือ ก้อนเนื้องอกไม่ควรมีขนาดใหญ่เกินกว่าที่กำหนด และไม่มีการลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียง

ขั้นตอนการผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์

ส่วนประกอบของหุ่นยนต์แบ่งเป็น 3 ส่วน

1. แขนหุ่นยนต์ผ่าตัด เป็นส่วนที่ทำหน้าที่ผ่าตัด เปรียบได้กับมือของศัลยแพทย์ โดยการเคลื่อนไหวต่าง ๆ ในการผ่าตัดต้องถูกควบคุมโดยตรงจากศัลยแพทย์เฉพาะทางด้านการใช้หุ่นยนต์ผ่าตัดแบบ real time ในห้องผ่าตัดตลอดระยะเวลาการผ่าตัดแขนดังกล่าวประกอบด้วยแขนหุ่นยนต์ 4 แขน 

1 แขนทำหน้าที่ถือกล้องผ่าตัด และ 3 แขนที่เหลือทำหน้าที่แทนมือและเครื่องมือของศัลยแพทย์ซึ่งสามารถหมุนได้รอบทิศทางมากกว่าข้อมือของคนทั่วไป ทุกการเคลื่อนไหวของแขนหุ่นยนต์จะถูกควบคุมโดยอุปกรณ์ที่เชื่อมต่อกับมือของศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโดยตรง 

ข้อดี

• แขนของหุ่นยนต์ดังกล่าวมีขนาดเล็กและสามารถเข้าถึงตำแหน่งลึก ๆ บางตำแหน่งที่เข้าถึงได้ยาก การเคลื่อนไหวต่าง ๆ ในการผ่าตัดจะถูกควบคุมโดยตรงจากอุปกรณ์ที่เชื่อมต่อกับมือของศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ทำให้การเคลื่อนที่ของหุ่นยนต์มีความแม่นยำและนุ่มนวลตามที่ศัลยแพทย์ควบคุม 
• ศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะดำเนินการผ่าตัดในห้องผ่าตัดอย่างใกล้ชิด โดยมีศัลยแพทย์ผู้ช่วยคอยอยู่ในพื้นที่ผ่าตัดเพื่อทำการสับเปลี่ยนเครื่องมือ หรือดูแลเบื้องต้นอย่างใกล้ชิดในกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉิน

2. ส่วนสำหรับแพทย์ผู้ควบคุมการผ่าตัด เป็นพื้นที่นอกบริเวณผ่าตัดที่ศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะใช้ในการควบคุมหุ่นยนต์ โดยส่วนควบคุม จะมีอุปกรณ์ที่เชื่อมต่อโดยตรงกับมือของศัลยแพทย์ ใช้ควบคุมการเคลื่อนไหวของแขนหุ่นยนต์อย่างละเอียด

สิ่งที่ศัลยแพทย์เห็นจะหน้าจอประมวลผล จะเป็นภาพ 3 มิติที่แสดงรายละเอียดภายในการผ่าตัดอย่างชัดเจน (การมองเห็นในส่วนนี้จะมีความละเอียดชัดเจนสูงเป็นพิเศษทั้งในด้านมิติ ความลึก และความคมชัด)

การขยับมือของศัลยแพทย์จะถูกแปลเป็นสัญญาณผ่านเข้าไปยังแขนหุ่นยนต์ให้ขยับเคลื่อนไหวตามการควบคุม ซึ่งทำให้การผ่าตัดโดยศัลยแพทย์ที่เชี่ยวชาญเฉพาะสามารถดำเนินการผ่าตัดได้เกินขีดจํากัดของมือมนุษย์ ทั้งในด้านการเข้าถึงตำแหน่งที่มือศัลยแพทย์ไม่สามารถเข้าถึงได้ และการใช้หุ่นยนต์จะช่วยเพิ่มความเที่ยงตรงแม่นยำในการผ่าตัด การเคลื่อนไหวอย่างนุ่มนวลจะช่วยลดความบอบช้ำของเนื้อเยื่อ ลดความเจ็บปวดหลังผ่าตัดและการเสียเลือดได้

3. ส่วนประมวลผลและควบคุมพลังงาน

เป็นส่วนแสดงภาพ 2 มิติของการผ่าตัดแบบ real time ผ่านกล้องบนหน้าจอ ใช้สำหรับทีมการรักษาและศัลยแพทย์ผู้ช่วย นอกจากนี้ยังมีส่วนควบคุมการใช้พลังงานไฟฟ้าของเครื่องมือและแก๊สทางการแพทย์ที่ใช้ระหว่างการผ่าตัด ระบบการประมวลผลและหน่วยความจำต่าง ๆ ของอุปกรณ์

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์

ก่อนการผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย ผู้ป่วยจะได้รับการแจ้งถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นทุกราย โดยมีโอกาสต้องเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดแบบแผลใหญ่หากเกิดภาวะไม่พึงประสงค์ เช่น เลือดออกปริมาณมากระหว่างผ่าตัด พบเยื่อพังผืดในช่องปอดปริมาณมากหรือพบระยะของโรคลุกลามไปมากกว่าการประเมินก่อนการผ่าตัดเป็นต้น เพื่อป้องกันเหตุไม่คาดคิด และเพื่อประโยชน์สูงสุดของการรักษา

ก่อนการผ่าตัด ทีมการรักษาจะมีการเตรียมการล่วงหน้าอย่างรัดกุม เนื่องจากเป็นการผ่าตัดใหญ่ (ที่มีแผลเล็ก) ศัลยแพทย์หลักจำเป็นต้องเป็นศัลยแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะด้านการใช้หุ่นยนต์ ต้องเตรียมการทั้งศัลยแพทย์ผู้ช่วยที่มีประสบการณ์ พยาบาลประจำห้องผ่าตัดที่ได้รับการฝึกความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน และทีมวิสัญญีแพทย์ที่มีความชำนาญ  

การเตรียมการทั้งด้านบุคลากร และเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพจะเป็นส่วนสำคัญที่ทำให้การผ่าตัดเป็นไปอย่างราบรื่น 

การดูแลและเตรียมตัว

1. ระยะก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยต้องได้รับการแจ้งและทำความเข้าใจถึงตัวโรคและการรักษาโดยละเอียดก่อนเลย รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ 

เมื่อเข้าใจแล้วต้องเตรียมตัว หากมีโรคประจำตัวเฉพาะควรต้องปรึกษาแพทย์เฉพาะทางนั้น ๆ ร่วมดูแลหากต้องผ่าตัด เช่น หากมีโรคใจสั่นพลิ้ว กินยากันเลือดแข็งตัว ควรต้องหยุดยากันเลือดแข็งตัวและปรับยาเป็นยาที่ออกฤทธิ์สั้นกว่าเพื่อเตรียมก่อนผ่าตัด เป็นต้น 

เตรียมร่างกายให้พร้อม ก่อนผ่าปอดควรต้องตรวจสมรรถภาพปอดก่อน และฝึกออกกำลังปอด แพทย์มักจะให้อุปกรณ์ฝึกดูด (triflow) ที่มีลูกบอลลอยได้เวลาดูดผ่านปากท่อของอุปกรณ์เพื่อออกกำลังปอด เตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด 

ประเมินสภาพความสมบูรณ์ของร่างกาย การได้รับสารอาหารที่เพียงพอ ตรวจผลเลือดประเมินการทำงานของระบบต่าง ๆ ใช้ยาที่จำเป็นให้น้อยที่สุด และหยุดสิ่งที่เป็นโทษ เช่น บุหรี่ สุรา ก่อนผ่าตัดในระยะเวลาที่เหมาะสม

ส่วนแพทย์ก็จะเตรียมทีมวางแผนผ่าตัด เตรียมสิ่งจำเป็น เช่น เลือด ไอซียู ให้พร้อม

2. ระหว่างผ่าตัด จะให้ได้ผลดี คือการผ่าตัดแบบส่องกล้องแผลเล็กด้วย ผลการรักษาจะดีมาก เพราะเจ็บน้อย หมอวิสัญญีจะวางแผนการระงับความรู้สึกตามแต่ละสภาพร่างกายผู้ป่วย มีการให้ยาระงับปวดก่อน ระหว่างและหลังการผ่าตัดอย่างต่อเนื่อง ทั้งทางหลอดเลือดและบริเวณแผลผ่าตัด ให้สารน้ำ ให้ยาป้องกันการติดเชื้อ ป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันตามเส้นเลือดดำ

ศัลยแพทย์จะใช้เทคนิคผ่าตัดแบบเจ็บตัวน้อยที่สุด (minimally invasive surgery) เร็วที่สุด ปลอดภัยที่สุด และมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด 

***ขึ้นกับประสบการณ์ของแพทย์ ความพร้อมของอุปกรณ์ผ่าตัด และทีมผ่าตัดด้วย****

นอกจากนี้ จะพยายามใส่สายสวน สายระบายที่ต่อออกมาจากร่างกายคนไข้ให้น้อยที่สุดเช่นกัน และสำหรับการผ่าปอดศัลยแพทย์จะฉีดยาเฉพาะที่บริเวณเส้นประสาทระหว่างซี่โครง เพื่อระงับความปวดอีกครั้งหลังผ่าตัดเสร็จ

3. ระยะหลังผ่าตัด

หลังหมดฤทธิ์ยาสลบ เมื่อตื่นรู้ตัวดีผู้ป่วยจะได้รับการกระตุ้นให้ลุกจากเตียงโดยเร็ว ทั้งนี้ต้องได้รับการระงับปวดที่เพียงพอด้วย ทีมผู้ดูแลจะเข้ามาทำการช่วยฟื้นฟูร่างกายตามระบบอย่างรวดเร็ว สอนออกกำลังกาย สอนฝึกการหายใจ ให้รับประทานอาหารโดยเร็วเมื่อตื่นดี 

เมื่อไม่พบภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ศัลยแพทย์จะนำสายสวนสายระบายออกจากร่างกายผู้ป่วยโดยเร็ว เพื่อให้กลับมาดำเนินชีวิตแบบปกติอย่างเร็วที่สุด โดยมากสำหรับการผ่าตัดส่องกล้องปอด ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ใช้เวลาอยู่โรงพยาบาลหลังผ่าตัดเพียง 1-2 วันเท่านั้น 

บทสรุป ประเทศไทยเรามีความเปิดกว้างในด้านเทคโนโลยีมากขึ้น และเราก็มีบุคลากรคุณภาพที่สามารถนำเทคโนโลยีเหล่านี้มาใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ด้วยขีดความสามารถระดับนี้ เชื่อได้ว่าภายในเวลาไม่นานการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์จะมีความแพร่หลายมากขึ้น เป็นประโยชน์แก่คนไข้และจะสามารถเข้าถึงได้ง่ายสำหรับคนไทย

ขอขอบคุณบทความ อ. นพ.ศุภฤกษ์ เจียรผัน

Q&A เกี่ยวกับการผ่าตัดปอด

1. ผ่าตัดปอดด้วยหุ่นยนต์ (RATS) คืออะไร?

ตอบ: คือการผ่าตัดผ่านแผลขนาดเล็กโดยศัลยแพทย์ควบคุมแขนหุ่นยนต์แบบ Real-time ช่วยให้เข้าถึงจุดซับซ้อนในช่องทรวงอกได้อย่างแม่นยำกว่ามือมนุษย์

2. การผ่าตัดปอดด้วยหุ่นยนต์เหมาะกับใคร?

ตอบ: เหมาะกับผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกในปอด มะเร็งปอดระยะเริ่มต้น (ระยะที่ 1-3), ถุงลมรั่วในปอด หรือเนื้องอกบริเวณกลางอก (Mediastinum)

3. ขนาดก้อนเนื้อมีผลต่อการผ่าตัดอย่างไร?

ตอบ: โดยทั่วไปก้อนเนื้อไม่ควรเกิน 5 เซนติเมตร เพื่อให้สามารถนำก้อนเนื้อออกมาผ่านแผลขนาดเล็กได้โดยไม่ทำลายชิ้นเนื้อและป้องกันมะเร็งแพร่กระจาย

4. การผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์เจ็บน้อยกว่าการผ่าตัดแบบปกติอย่างไร?

ตอบ: แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กมาก และหุ่นยนต์ช่วยลดการบอบช้ำของเนื้อเยื่อรอบข้าง ทำให้ผู้ป่วยลดการใช้ยาแก้ปวดและฟื้นตัวได้เร็วกว่า

5. ผ่าตัดปอดด้วยหุ่นยนต์ต้องพักฟื้นที่โรงพยาบาลนานไหม?

ตอบ: กรณีไม่มีภาวะแทรกซ้อน คนไข้มักใช้เวลาพักฟื้นที่โรงพยาบาลเพียง 1-2 วัน

6. ความแม่นยำของหุ่นยนต์ผ่าตัดดีกว่าการส่องกล้องทั่วไปอย่างไร?

ตอบ: หุ่นยนต์ช่วยให้หมอมองเห็นภาพ 3 มิติที่มีความคมชัดสูง และแขนกลสามารถหมุนได้อิสระมากกว่าข้อมือมนุษย์ ทำให้เข้าถึงพื้นที่แคบ ๆ ได้ดีกว่า

7. เตรียมตัวก่อนผ่าตัดปอดอย่างไร?

ตอบ: ควรตรวจสมรรถภาพปอด ฝึกบริหารปอดด้วยอุปกรณ์ (Triflow) งดบุหรี่/สุรา และปรึกษาแพทย์หากมีโรคประจำตัวหรือใช้ยาละลายลิ่มเลือด

8. หลังผ่าตัดต้องปฏิบัติตัวอย่างไร?

ตอบ: ทีมแพทย์จะกระตุ้นให้ลุกเดินและฝึกการหายใจตั้งแต่หลังตื่นจากยาสลบ เพื่อให้ปอดฟื้นตัวเร็วที่สุด

9. โรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์ มีความเชี่ยวชาญด้านนี้อย่างไร?

ตอบ: เป็นโรงพยาบาลที่นำเทคโนโลยีหุ่นยนต์มาใช้ในการผ่าตัดปอดเป็นที่แรก ๆ ในประเทศไทย โดยมีศัลยแพทย์เฉพาะทางที่มีประสบการณ์สูง

10. ผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์มีโอกาสเปลี่ยนเป็นผ่าตัดแบบเปิดไหม?

ตอบ: เป็นไปได้หากแพทย์พบภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด เช่น เลือดออกมาก หรือโรคลุกลามมากกว่าที่ประเมินไว้ เพื่อความปลอดภัยสูงสุดของผู้ป่วย

บทความที่เกี่ยวข้อง