ข้อควรรู้เกี่ยวกับการปลูกถ่ายตับ

   “การผ่าตัดปลูกถ่ายตับ” หรือ “การปลูกถ่ายตับ” เป็นหัตถการที่ทำการตัดเอาอวัยวะตับทั้งหมดของผู้ป่วยออก และทำการปลูกถ่ายตับใหม่เข้าไปในช่องท้องของผู้ป่วย โดยปัจจุบันการผ่าตัดปลูกถ่ายตับถือเป็นหนึ่งในการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับภาวะตับที่ผิดปกติหลายประเภท แต่เนื่องจากอวัยวะต่างๆไม่เหมือนกับเครื่องใช้ไฟฟ้าที่เมื่อชิ้นส่วนภายในเสียก็สามารถนำชิ้นส่วนอะไหล่มาใส่ทดแทนแล้วจะทำงานได้เหมือนเดิมเพราะในร่างกายของคนเรามีระบบภูมิคุ้มกันที่จะคอยต่อต้านทำลายเซลล์หรืออวัยวะของผู้บริจาคที่ถือเป็นสิ่งแปลกปลอมของร่างกายอีกทั้งการผ่าตัดดังกล่าวก็เป็นการผ่าตัดที่มีความซับซ้อนและมีความเสี่ยงทั้งในระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัด จึงต้องมีการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมและมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการปลูกถ่ายตับจริงๆ เพื่อให้ผลของการรักษาที่ดีและมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่น้อยที่สุด

  สิ่งแรกที่ทุกคนควรทราบคือการปลูกถ่ายตับเป็นการรักษาที่เหมาะสมกับเพียงบางโรคหรือความผิดปกติทางตับเท่านั้น ซึ่งในปัจจุบันข้อบ่งชี้ (Indications) ของการผ่าตัดปลูกถ่ายตับมีดังนี้

1. ภาวะตับแข็ง (Cirrhosis) ระยะสุดท้าย

  เป็นภาวะตับแข็งที่ตับไม่ทำงานแล้วหรือไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายอย่างมากทำให้เกิดมีภาวะแทรกซ้อนของตับแข็งอย่างมากเช่น เส้นเลือดดำที่หลอดอาหารโป่งพองผิดปกติ ภาวะท้องมานที่ไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้ดี และภาวะโรคทางสมองจากตับทำให้มีอาการสับสน เป็นต้น

2. ภาวะตับวายเฉียบพลัน (Fulminant hepatic failure)

  เป็นภาวะที่ตับไม่ทำงานเฉียบพลัน ทำให้เกิดมีภาวะโรคทางสมองจากตับ ซึ่งถ้าปล่อยทิ้งไว้จะมีผลต่อไปถึงอวัยวะต่างๆ เช่น หัวใจ ไต และมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตได้มาก

3. มะเร็งตับระยะแรก (Early hepatocellular carcinoma)

  จากการศึกษาพบว่ากรณีมะเร็งตับที่มีขนาดเล็กและจำนวนไม่มากเกินไป จะสามารถทำให้ได้ผลอัตรารอดชีวิตดีและมีอัตราการเกิดซ้ำของมะเร็งตับน้อยในเกณฑ์ที่ยอบรับได้

4. ภาวะการทำงานของตับผิดปกติโดยกำเนิดบางชนิด

  ซึ่งอาจมีผลทำให้ตับผิดปกติในลักษณะที่ทำให้เกิดมีผลต่ออัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย
 

ชนิดของการปลูกถ่ายตับ

 การปลูกถ่ายตับสามารถแบ่งเป็น 2 ชนิดตามที่มาของอวัยวะ ได้แก่

  1. ตับมาจากผู้บริจาคที่มีภาวะสมองตาย (Cadaveric Liver Transplantation) เป็นการผ่าตัดปลูกถ่ายตับโดยนำตับมาจากผู้บริจาคที่สมองตายแล้ว ในปัจจุบันการผ่าตัดปลูกถ่ายตับในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่เป็นการผ่าตัดแบบนี้

  2. ตับมาจากผู้บริจาคที่มีชีวิตอยู่ (Living-related Liver Transplantation) เป็นการผ่าตัดปลูกถ่ายตับโดยแบ่งตับส่วนหนึ่งมาจากผู้บริจาคที่มีชีวิต เช่นการผ่าตัดแบ่งตับจากผู้ใหญ่(บิดามารดา)ไปปลูกถ่ายให้ผู้ป่วยเด็ก หรือแบ่งตับผู้ใหญ่ไปปลูกถ่ายในผู้ใหญ่ด้วยกัน

  การผ่าตัดทั้ง 2 แบบนี้มีเทคนิคในการผ่าตัดที่แตกต่างกันและมีข้อดีข้อเสียรวมถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ไม่เหมือนกัน จึงมีความเหมาะสมต่อโรคหรือภาวะตับแต่ละชนิดต่างกัน
 

ขั้นตอนการประเมินผู้ป่วยก่อนพิจารณาปลูกถ่ายอวัยวะตับ

  ในการพิจารณาคัดเลือกความเหมาะสมและพร้อมของผู้ป่วยต่อการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ จะได้รับการประเมินคร่าวๆ ดังนี้

  1. ได้รับการตรวจสภาพการทำงานทั่วไปของร่างกาย การทำงานหัวใจ ปอดว่าแข็งแรงพอ และสามารถรับการผ่าตัดได้

  2. ตรวจประเมินสภาพการทำงานของตับ ลักษณะกายวิภาคและภาวะเนื้องอกหรือมะเร็งในตับโดยการตรวจเลือด อัลตราซาวนด์ตับ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตับ หรือตรวจด้วยการถ่ายภาพโดยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)

  3. ตรวจประเมินคัดกรองหามะเร็งชนิดอื่นในร่างกายซึ่งอาจจะไม่เคยทราบหรือมีอาการมาก่อน โดยการตรวจร่างกาย ตรวจค้นพิเศษตามแต่อวัยวะ เช่นการตรวจแมมโมแกรม เอกซเรย์ปอด ส่องกล้องตรวจลำไส้(กรณีมีข้อบ่งชี้) เป็นต้น รวมถึงการเจาะเลือดคัดกรองหาความผิดปกติของค่ามะเร็งต่างๆ เพราะกรณีที่มีมะเร็งชนิดอื่นในร่างกายแล้วทำการปลูกถ่ายตับ หลังผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยรับประทานยากดภูมิคุ้มกันจะทำให้มะเร็งดังกล่าวมีอาการหรือมีความรุนแรงมากขึ้นได้

  4. ตรวจประเมินหาภาวะการติดเชื้อต่างๆ ไวรัสตับอักเสบ ไวรัสเอชไอวี รวมถึงการติดเชื้อที่อาจเป็นเรื้อรังหรือไม่แสดงอาการ เพราะหลังปลูกถ่ายตับผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการกดภูมิคุ้มกัน จะมีโอกาสทำให้มีอาการหรือเป็นรุนแรงมากขึ้นได้

  5. ตรวจคัดกรองสภาพฟันโดยทันตแพทย์ เพื่อประเมินว่ามีฟันผุหรือไม่ ถ้ามีควรได้รับการรักษาให้ดีก่อน

  6. ตรวจประเมินสภาวะทางจิตใจ โดยจิตแพทย์ว่าพร้อมสามารถที่จะดูแลรักษาตนเอง และติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องได้

  7. กรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติการดื่มสุรา มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยหยุดการดื่มสุราติดต่อกันอย่างน้อย 6 เดือนก่อนการผ่าตัดยกเว้นกรณีภาวะตับวายเฉียบพลัน เพื่อความมั่นใจว่าผู้ป่วยจะไม่ดื่มสุราหลังผ่าตัดเพราะการทำงานของตับหลังปลูกถ่ายจะลดลงและเกิดภาวะตับแข็งได้อีกถ้ากลับมาดื่มสุรา

  8. การประเมินและให้คำแนะนำเรื่องค่าใช้จ่าย เนื่องจากการปลูกถ่ายอวัยวะตับและรักษาภายหลังปลูกถ่ายตับต้องใช้ค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง ประกอบกับในปัจจุบันสิทธิการรักษาประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังไม่สามารถใช้ได้ จึงต้องได้รับการประเมินก่อน เพื่อที่จะได้มั่นใจว่าผู้ป่วยจะสามารถได้รับยาและติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องหลังผ่าตัด

  เมื่อได้รับการประเมินต่างๆแล้ว และพิจารณาว่าสามารถทำการปลูกถ่ายอวัยวะตับได้ ทางศูนย์ประสานงานปลูกถ่ายอวัยวะของทางโรงพยาบาลจะเสนอชื่อผู้ป่วยไปทางสภากาชาดไทย และรอการจัดสรรอวัยวะตับเมื่อมีผู้บริจาคอวัยวะ

การผ่าตัดปลูกถ่ายตับและการดูแลหลังการผ่าตัด

  เมื่อได้รับการจัดสรรอวัยวะตับกรณีมีผู้บริจาคอวัยวะ ผู้ป่วยจะได้รับการติดตามจากโรงพยาบาลที่ติดต่อเข้าคิวปลูกถ่ายตับไว้ให้เข้ามารับการรักษาทันทีเนื่องจากตับเป็นอวัยวะที่สามารถทนต่อการขาดเลือดได้ไม่นานมากนักแม้จะมีการใช้น้ำยาถนอมอวัยวะแล้วก็ตาม โดยผู้ป่วยจะได้รับการแนะนำให้งดน้ำงดอาหารและเดินทางมาที่โรงพยาบาลเพื่อเตรียมตัวผ่าตัด

  การผ่าตัดอาจใช้เวลาประมาณ 4-12 ชั่วโมงซึ่งผู้ป่วยจะได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดโดยทีมศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์และทีมพยาบาลผ่าตัด

  หลังผ่าตัดช่วงแรกจะต้องได้รับการรักษาอย่างใกล้ชิด อาจจะยังต้องมีท่อช่วยหายใจ สายให้อาหารผ่านทางจมูก มีสายน้ำเกลือ และสายระบายน้ำเหลืองหรือเลือดเก่าในช่องท้องอยู่ ซึ่งเมื่ออาการดีขึ้นสายต่างๆก็จะได้รับการเอาออกจนหมด และจะมีการให้ความรู้และเตรียมตัวผู้ป่วยและญาติในเรื่องการดูแลและปฏิบัติตัวหลังจากกลับไปที่บ้าน

ภาวะแทรกซ้อนของการปลูกถ่ายตับ

  1. ภาวะแทรกซ้อนขณะและหลังผ่าตัด เนื่องจากตับเป็นอวัยวะที่ใหญ่และมีเลือดมาเลี้ยงเป็นจำนวนมากจึงมีโอกาสที่จะมีการเสียเลือดจำนวนมากระหว่างการผ่าตัด อาจมีเลือดค้างในช่องท้อง แผลติดเชื้อหลังผ่าตัด เป็นต้น

  2. ภาวะการปฏิเสธหรือต่อต้านตับใหม่ (Graft Rejection) เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยจะมีการสร้างสารคัดหลั่งต่างๆมาต่อต้านตับใหม่ที่ทำการปลูกถ่ายได้ จึงมีความจำเป็นที่ผู้ป่วยจะรับประทางยากดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิตเพื่อลดอัตราการเกิดภาวะดังกล่าว

  3. ภาวะตับไม่ทำงานหลังปลูกถ่ายตับ (Graft nonfunction/ dysfunction) อาจเกิดขึ้นได้โดยอัตราการเกิดแตกต่างกันไปตามคุณภาพของตับ และปัจจัยแวดล้อมต่างๆของการปลูกถ่ายตับ

  4. ภาวะเส้นเลือดตับอุดตัน เนื่องจากต้องมีการตัดและต่อเส้นเลือดของตับ จึงมีโอกาสที่จะเกิดภาวะเส้นเลือดตับอุดตันได้ทั้งในเส้นเลือดดำและเส้นเลือดแดงของตับ โดยอัตราการเกิดภาวะดังกล่าวจะแตกต่างกันตามชนิดของการผ่าตัดแปลี่ยนตับ

  5. ภาวะทางเดินน้ำดีตับอุดตันหรือรั่วซึม เนื่องจากต้องมีการตัดและต่อท่อน้ำดีเช่นกัน จึงมีโอกาสเกิดภาวะอุดตันหรือรั่วซึมได้หลังผ่าตัดคล้ายในกรณีเส้นเลือดตับอุดตัน

  6. ความเสี่ยงในการเกิดโรคไวรัสตับอักเสบใหม่ในกรณีเป็นโรคไวรัสตับอักเสบก่อนผ่าตัด

  จะเห็นว่าการผ่าตัดปลูกถ่ายตับแม้จะมีกระบวนการที่ยุ่งยากและซับซ้อนแต่พบว่าถ้ามีการคัดเลือกผู้ป่วยที่และได้รับการผ่าตัดรักษาตามกระบวนการที่เหมาะสมจะได้รับผลการรักษาที่ดี ผู้ป่วยสามารถกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีหลังผ่าตัดและมีอัตราการรอดชีวิตที่น่าพอใจ

ข้อมูลอ้างอิงจาก: ศูนย์ปลูกถ่ายตับศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล