หากต้องการขอประวัติการรักษาและเอกสารทางการแพทย์ กรุณาแนบหลักฐานประกอบการขอประวัติ ดังนี้
1. ผู้ป่วย ขอด้วยตนเอง
2. ญาติสายตรงของผู้ป่วย (บิดา มารดา บุตร คู่สมรส) ขอแทน
- สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย/สูติบัตร (ผู้ป่วยลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง) สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ
- สำเนาทะเบียนบ้านระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย (ญาติสายตรงลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
- สำเนาทะเบียนสมรส (คู่สมรสลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
- หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย
3. ญาติที่ไม่ใช่สายตรงของผู้ป่วย ขอแทน
- สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย/สูติบัตร (ผู้ป่วยลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ
- หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย
4. กรณีบริษัทประกันชีวิต เป็นผู้ขอ
ติดต่อที่เคาน์เตอร์ขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์ โถงบริการผู้ป่วยนอก ชั้น 2 หรือบริษัทประกันส่งจดหมายมาที่โรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์ (ขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์) แนบเอกสารดังนี้
- จดหมายการขอประวัติการรักษาผู้ป่วยจากบริษัทประกัน (ระบุชื่อบริษัทประกันให้ชัดเจน
- หนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูล / หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย (ผู้ป่วยลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
- สำเนาบัตรประชาชนตัวแทน / สำเนาบัตรประกันตัวแทน (ตัวแทนลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้องพร้อมระบุชื่อบริษัทประกันและเบอร์ติดต่อกลับ)
- หลักฐานการโอนเงินค่าธรรมเนียมจำนวน 300 บาท ชื่อบัญชี ธนาคาร : ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน)
เลขที่บัญชี : 901-7-00001-0 ชื่อบัญชี : คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล (กองทุนโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์)
- กรณีไม่สะดวกโอนเงิน สามารถชำระเป็นเช็คสั่งจ่ายในนาม คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล (กองทุนโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์) จำนวน 300 บาท เท่านั้น
ท่านสามารถติอต่อที่เคาน์เตอร์ขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์ โถงบริการผู้ป่วยนอก ชั้น 2 เวลา 09:00 – 18:00 น. ทุกวัน
กรณีผู้ป่วยไม่สะดวกเข้ามาติดต่อด้วยตนเอง ส่งหลักฐานยืนยันตัวตน ได้แก่ สำเนาบัตรประชาชน พร้อมแจ้งรายละเอียดช่วงเวลาที่ต้องการขอประวัติการรักษามาที่อีเมล [email protected] โดยโรงพยาบาลจะใช้เวลาในการดำเนินการ 2 – 7 วันทำการ (ตามลำดับขั้นตอนการพิจารณาอนุมัติ) สอบถามเพิ่มเติมได้ที่โทร. 1474 เวลา 09:00 – 18:00 น. ทุกวัน
5. กรณีผู้ป่วยไม่มีสติสัมปชัญญะ
- โรงพยาบาลจะให้ข้อมูลเวชระเบียนได้ก็ต่อเมื่อมี "คำสั่งแต่งตั้งผู้อนุบาล / หมายศาล / หนังสือจากผู้ประกอบวิชาชีพในโรงพยาบาลอื่นในกรณีส่งต่อการรักษาเท่านั้น" หากไม่มีให้ทายาททุกคนของผู้ป่วยเป็นผู้ขอเวชระเบียน โดยแนบสำเนาบัตรประชาชน + ใบสูติบัตร / หนังสือรับรองบุตร (ถ้ามี) ทุกคน
6. ในกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว
- โรงพยาบาลจะให้ข้อมูลเวชระเบียนได้ก็ต่อเมื่อมี "คำสั่งแต่งตั้งผู้จัดการมรดก / หมายศาล" มาเท่านั้น เนื่องจากโรงพยาบาลไม่ทราบสถานะที่แท้จริงของผู้ขอว่ามีความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยอย่างไร และโรงพยาบาลมีความจำเป็นต้องคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย
- ในกรณีที่ญาติผู้ป่วยที่เสียชีวิตมาขอประวัติการรักษาเพื่อนำไปใช้ขอรับผลประโยชน์จากบริษัทประกันภัย โรงพยาบาลจะให้เวชระเบียนได้ก็ต่อเมื่อมี "คำสั่งแต่งตั้งผู้จัดการมรดก / หมายศาล" เช่นเดียวกัน
หากต้องการขอประวัติการรักษาและเอกสารทางการแพทย์ กรุณาแนบหลักฐานประกอบการขอประวัติ ดังนี้
1. ผู้ป่วย ขอด้วยตนเอง
2. ญาติสายตรงของผู้ป่วย (บิดา มารดา บุตร คู่สมรส) ขอแทน
- สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย/สูติบัตร (ผู้ป่วยลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง) สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ
- สำเนาทะเบียนบ้านระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย (ญาติสายตรงลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
- สำเนาทะเบียนสมรส (คู่สมรสลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
- หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย
3. ญาติที่ไม่ใช่สายตรงของผู้ป่วย ขอแทน
- สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย/สูติบัตร (ผู้ป่วยลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ
- หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย
4. กรณีบริษัทประกันชีวิต เป็นผู้ขอ
ติดต่อที่เคาน์เตอร์ขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์ โถงบริการผู้ป่วยนอก ชั้น 2 หรือบริษัทประกันส่งจดหมายมาที่โรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์ (ขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์) แนบเอกสารดังนี้
- จดหมายการขอประวัติการรักษาผู้ป่วยจากบริษัทประกัน (ระบุชื่อบริษัทประกันให้ชัดเจน
- หนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูล / หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย (ผู้ป่วยลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
- สำเนาบัตรประชาชนตัวแทน / สำเนาบัตรประกันตัวแทน (ตัวแทนลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้องพร้อมระบุชื่อบริษัทประกันและเบอร์ติดต่อกลับ)
- หลักฐานการโอนเงินค่าธรรมเนียมจำนวน 300 บาท ชื่อบัญชี ธนาคาร : ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน)
เลขที่บัญชี : 901-7-00001-0 ชื่อบัญชี : คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล (กองทุนโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์)
- กรณีไม่สะดวกโอนเงิน สามารถชำระเป็นเช็คสั่งจ่ายในนาม คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล (กองทุนโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์) จำนวน 300 บาท เท่านั้น
ท่านสามารถติอต่อที่เคาน์เตอร์ขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์ โถงบริการผู้ป่วยนอก ชั้น 2 เวลา 09:00 – 18:00 น. ทุกวัน
กรณีผู้ป่วยไม่สะดวกเข้ามาติดต่อด้วยตนเอง ส่งหลักฐานยืนยันตัวตน ได้แก่ สำเนาบัตรประชาชน พร้อมแจ้งรายละเอียดช่วงเวลาที่ต้องการขอประวัติการรักษามาที่อีเมล [email protected] โดยโรงพยาบาลจะใช้เวลาในการดำเนินการ 2 – 7 วันทำการ (ตามลำดับขั้นตอนการพิจารณาอนุมัติ) สอบถามเพิ่มเติมได้ที่โทร. 1474 เวลา 09:00 – 18:00 น. ทุกวัน
5. กรณีผู้ป่วยไม่มีสติสัมปชัญญะ
- โรงพยาบาลจะให้ข้อมูลเวชระเบียนได้ก็ต่อเมื่อมี "คำสั่งแต่งตั้งผู้อนุบาล / หมายศาล / หนังสือจากผู้ประกอบวิชาชีพในโรงพยาบาลอื่นในกรณีส่งต่อการรักษาเท่านั้น" หากไม่มีให้ทายาททุกคนของผู้ป่วยเป็นผู้ขอเวชระเบียน โดยแนบสำเนาบัตรประชาชน + ใบสูติบัตร / หนังสือรับรองบุตร (ถ้ามี) ทุกคน
6. ในกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว
- โรงพยาบาลจะให้ข้อมูลเวชระเบียนได้ก็ต่อเมื่อมี "คำสั่งแต่งตั้งผู้จัดการมรดก / หมายศาล" มาเท่านั้น เนื่องจากโรงพยาบาลไม่ทราบสถานะที่แท้จริงของผู้ขอว่ามีความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยอย่างไร และโรงพยาบาลมีความจำเป็นต้องคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย
- ในกรณีที่ญาติผู้ป่วยที่เสียชีวิตมาขอประวัติการรักษาเพื่อนำไปใช้ขอรับผลประโยชน์จากบริษัทประกันภัย โรงพยาบาลจะให้เวชระเบียนได้ก็ต่อเมื่อมี "คำสั่งแต่งตั้งผู้จัดการมรดก / หมายศาล" เช่นเดียวกัน