ขั้นตอนการเข้ารับบริการ

หากต้องการขอประวัติการรักษาและเอกสารทางการแพทย์ กรุณาแนบหลักฐานประกอบการขอประวัติ ดังนี้

     1. ผู้ป่วย ขอด้วยตนเอง

• บัตรประชาชน

     2. ญาติสายตรงของผู้ป่วย (บิดา มารดา บุตร คู่สมรส) ขอแทน 

• สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย/สูติบัตร (ผู้ป่วยลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง) สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ
• สำเนาทะเบียนบ้านระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย (ญาติสายตรงลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
• สำเนาทะเบียนสมรส (คู่สมรสลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
• หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย

     3. ญาติที่ไม่ใช่สายตรงของผู้ป่วย ขอแทน

• สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย/สูติบัตร (ผู้ป่วยลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
• สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ
• หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย 

     4. กรณีบริษัทประกันชีวิต เป็นผู้ขอ

     ติดต่อที่เคาน์เตอร์ขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์ โถงบริการผู้ป่วยนอก ชั้น 2 หรือบริษัทประกันส่งจดหมายมาที่โรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์ (ขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์) แนบเอกสารดังนี้

• จดหมายการขอประวัติการรักษาผู้ป่วยจากบริษัทประกัน (ระบุชื่อบริษัทประกันให้ชัดเจน
• หนังสือยินยอมเปิดเผยข้อมูล / หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย
• สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย (ผู้ป่วยลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง)
• สำเนาบัตรประชาชนตัวแทน / สำเนาบัตรประกันตัวแทน (ตัวแทนลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้องพร้อมระบุชื่อบริษัทประกันและเบอร์ติดต่อกลับ)
• หลักฐานการโอนเงินค่าธรรมเนียมจำนวน 300 บาท ชื่อบัญชี ธนาคาร : ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน)
  เลขที่บัญชี : 901-7-00001-0 ชื่อบัญชี : คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล (กองทุนโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์)
• กรณีไม่สะดวกโอนเงิน สามารถชำระเป็นเช็คสั่งจ่ายในนาม คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล (กองทุนโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์) จำนวน 300 บาท เท่านั้น

     ท่านสามารถติอต่อที่เคาน์เตอร์ขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์ โถงบริการผู้ป่วยนอก ชั้น 2 เวลา 09:00 – 18:00 น. ทุกวัน 

     กรณีผู้ป่วยไม่สะดวกเข้ามาติดต่อด้วยตนเอง ส่งหลักฐานยืนยันตัวตน ได้แก่ สำเนาบัตรประชาชน พร้อมแจ้งรายละเอียดช่วงเวลาที่ต้องการขอประวัติการรักษามาที่อีเมล [email protected] โดยโรงพยาบาลจะใช้เวลาในการดำเนินการ 2 – 7 วันทำการ (ตามลำดับขั้นตอนการพิจารณาอนุมัติ) สอบถามเพิ่มเติมได้ที่โทร. 1474 เวลา 09:00 – 18:00 น. ทุกวัน